无托槽隐形矫治技术正用它独有的特点吸引越来越多的口腔正畸医生关注这一技术。本期时代天使隐形矫治专栏特别邀请空军军医大学口腔医院顾泽旭医生给大家带来“无托槽隐形矫治骨性II类伴深覆盖病例”一例，一起学习在磨牙远移过程中支抗的选择及控制策略，以及提高磨牙远移效率的方法或思考。
作者：顾泽旭 许益蒙
空军军医大学口腔医院
患者基本情况
患者，女，20岁。主诉：“上牙前突、牙列不齐”。无正畸治疗史，无口腔不良习惯，全身状况良好。
临床检查
颌面部检查
正面观左右基本对称；面部三等分基本均衡，鼻唇角尚可，下颌后缩。
口内检查
恒牙列，上中线左偏1 mm，左侧尖牙及磨牙均为中性关系，右侧尖牙磨牙均为远中关系。口腔卫生状况良好，未见牙体牙髓及牙周疾病（图1），上前牙区存在散在间隙。
图1 病例治疗前面𬌗像
模型分析
前牙Ⅰ度深覆𬌗，Ⅲ度深覆盖。上切牙不拥挤，11/12间存在0.5 mm间隙，21/22间存在1 mm间隙；下牙列拥挤度为0.5 mm，下颌Spee曲线深度为3 mm；Bolton指数前牙为79%，全牙为91%。
颞下颌关节检查
开口度、开口型基本正常，双侧颞下颌关节未闻及明显弹响、无压痛。
X线片检查分析
术前锥形束CT（CBCT）
18、28垂直阻生，38、48近中阻生；未见多生牙、缺失牙；全口牙槽骨无明显吸收；双侧髁突大小、形态基本对称，骨皮质连续（图2）。
图2 病例治疗前X线片
头定位侧位片及头影测量分析
ANB与Wits值均表明患者为Ⅱ类骨面型；FMA及S-Go/N-Me提示患者平均生长型；上切牙唇倾，下切牙正常；上下唇位于E线外（表1）。
表1 治疗前后X线头影测量值
诊断
安氏Ⅱ类1分类；Ⅱ类骨面型；均角。
矫治方案
1.无托槽隐形矫治（时代天使冠军版）。
2.隐形矫治结合Ⅱ类牵引远移上颌磨牙。
3.利用上颌磨牙远移间隙及散在间隙，上中线左调1 mm，内收上前牙。
4.排齐整平下牙列。
矫治过程
第一阶段
依次远移上颌磨牙，排齐整平下牙列。拔除18，使用扫描仪进行口扫，记录咬合关系，提交时代天使公司设计。修改矫治方案，加工矫治器。以第1步矫治器为附件粘结模板，在17、15、14、13、23、24、25、27、34、35、44、45唇侧及33、43舌侧粘接附件（图3）。在双侧下颌第一磨牙处粘接舌钮，13、23矫治器处开辟牵引钩槽，皮圈牵引（5/16、3.5盎司，图4）；嘱每步矫治器佩戴两周，软膜、硬膜各戴用1周，每日佩戴22小时以上。
图3 附件设计示意图
图4 皮圈牵引位置
远移磨牙设计，第二磨牙远移约1 mm时开始远移第一磨牙，此时第一、第二磨牙同时远移，依此类推，每次一侧有两颗后牙同时远移，右侧磨牙远移量设计大于左侧，左侧磨牙远移到位后，前磨牙继续远移，20步完成，右侧第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙之间均有间隙，左侧第一前磨牙、第二前磨牙间有间隙，远移磨牙有效；右侧磨牙Ⅱ类关系，左侧磨牙偏中性关系；下前牙基本排齐，咬合初步打开（图5）。
图5 病例治疗第一阶段结束后𬌗像
第二阶段
继续远移前磨牙及尖牙，压低内收上前牙。54步完成，前牙内收、覆盖减小，上颌磨牙远移到位；牙列基本排齐，双侧尖牙、磨牙调整为Ⅰ类关系；咬合基本打开，但上前牙仍有散隙（图6）。
图6 病例治疗第二阶段结束后面𬌗像
第三阶段
阶段调整，磨除附件，重新提交口内扫描数据，设计9步，使用第一副粘接附件模板，于14、16、23、24、26、33、34、35、36、43、44、45、46上粘接附件；11、21增加平导板附件，继续内收上前牙并继续打开咬合，同时下颌33-43增加IPR，内收下前牙。关闭散隙，精细调整。患者对矫治效果满意，磨除所有附件，制作佩戴压膜保持器（图7）。
图7 病例治疗后面相及𬌗像
矫治结果
通过佩戴上颌63副，下颌37副隐形矫治器，矫治共用时34个月，患者上前牙内收明显；尖牙、磨牙关系均达到Ⅰ类；前牙覆𬌗3 mm，覆盖3 mm；上下中线对齐。术后曲面体层片示双颌牙齿牙根平行，CBCT示双侧关节形态、位置正常（图8），检查患者张闭口运动正常，未闻及弹响。治疗后头影测量值见表1，矫治前后头影测量重叠见图9。
图8 治疗后X线片
图9 病例治疗前后头影测量重叠图（黑色为矫治前，红色为矫治后）
矫治体会
隐形矫治病例的选择
该病例为骨性Ⅱ类、安氏Ⅱ类1分类、下颌均角病例。通过头影测量分析，ANB角为3.4°，Wits值为3.7 mm，APDI值为76.1，提示患者骨性异常；U1-NA角为31.2°，IMPA为93.9°，提示上下前牙较为唇倾，Andrews分析法测得上中切牙FA点基本位于Gall线，若达到良好的覆𬌗覆盖关系，下颌骨需要前徙2 mm，成人患者已无生长潜力，不宜导下颌向前，同时前徙量较小通过手术改善面型意义不大。综上分析，可以通过改善尖、磨牙咬合关系，前牙覆𬌗、覆盖，内收上前牙，改善侧貌，完成轻度骨性Ⅱ类畸形的掩饰性治疗。通过模型分析，上颌存在3 mm的散在间隙，下颌拥挤度为1 mm，上下颌牙列排列较整齐，不宜通过拔牙方案内收上下前牙，为了尽量内收上前牙，选择上颌磨牙远中向移动，利用上颌磨牙远移的间隙和上前牙区的散在间隙，内收上前牙。研究表明，无托槽隐形矫治远移上颌磨牙过程中，远移效率较高。无托槽隐形矫治器力学性能的优势与此病例需要的牙齿移动方式相符，符合隐形矫治的适应证。
磨牙远移过程中支抗的选择及控制策略
磨牙远中移动的同时会对前牙段产生近中唇向的反作用力，造成上前牙进一步唇倾，这会增加后期上前牙内收的难度。因此，如何通过合理的支抗选择和控制，防止磨牙远移过程中造成的前牙唇倾是该病例的关键。为了加强上前牙支抗，选择颌间Ⅱ类牵引，通过橡皮圈连接下颌第一磨牙颊侧舌纽与上颌矫治器，对上颌矫治器施加向下向后的作用力，作用力通过矫治器传递至上颌牙列，抵消了部分上前牙唇倾的反作用力，防止上前牙进一步唇倾。通过腭穹窿重叠法，重叠不同阶段的数字化模型，并计算分析牙齿各阶段矢状向位置的变化，可以发现Ⅱ类牵引可以有效远移上颌磨牙，并防止上前牙唇倾（图10）。然而随着前磨牙、尖牙的依次远移及前牙的内收，已经远移到位的牙齿发生近移，当矫治结束后牙齿矢状向移动效率均较低（图10）。这也提示在隐形矫治磨牙远移过程中，牙齿移动相互影响，实际可用于前牙内收的间隙十分有限，通过大量磨牙远移实现前牙大量内收十分困难。
在固定矫治中，Ⅱ类牵引可以引起下颌磨牙的近移和下前牙唇倾，对于磨牙关系和覆盖的改善有利，在隐形矫治中也发现了相似的效应。当矫治器佩戴至27步时，口内相显示磨牙关系由Ⅱ类变为I类，其变化比设计变化更明显；当矫治器佩戴至49步时，口内相显示与设计相比磨牙关系更偏Ⅲ类，前牙覆盖更小。该病例覆盖较大，若单纯通过上前牙内收实现正常覆盖难度较大，在隐形矫正过程中辅以Ⅱ类弹性牵引，可以实现牙列的整体咬合变化，Ⅱ类牵引在保护上前牙支抗的同时，对磨牙关系和前牙覆盖的改善有利。
图10 腭穹窿重叠法，重叠不同阶段的数字化模型（蓝色为初诊模型，白色为各阶段模型）
垂直向变化及控制策略
无托槽隐形矫治器的后牙𬌗垫效应可致后牙出现一定程度的压低，可引起前牙覆𬌗加深，前牙内收过程中，牙齿舌向倾斜移动造成的“钟摆效应”亦可造成覆𬌗加深。此外，研究显示，Ⅱ类牵引垂直向的分力也会造成上颌切牙和下颌磨牙伸长，导致下颌骨及咬合平面的顺旋，长期的Ⅱ类牵引会造成“露龈微笑”及面下1/3变长，因此高角病例中应该谨慎使用Ⅱ类牵引。在此病例中，为了克服上述因素导致的前牙覆𬌗加深，设计了上下前牙压低至“切对切”，并设计上颌平面导板辅助打开咬合。无托槽隐形矫治器实现压低最困难，只能实现30%，而且，隐形矫治在上颌前牙内收过程中即使设计了压低，实际却表现为伸长。本病例牙齿垂直向的变化也出现了相似的规律（表2），因此，在矫治过程中，垂直向控制贯穿始终，上下前牙的压低设计分布在整个矫治过程中，避免矫治后期出现深覆𬌗，增加矫治难度和矫治时间。
与传统固定矫治器相比，无托槽隐形矫治器力学和材料的缺陷所导致的牙齿移动效率问题一直是其临床应用的限制之一。为了克服这一临床问题，实现较为复杂的牙齿移动，很多研究都致力于解决这一难题。既有临床医生对于无托槽隐形矫治器生物力学的揭示和更合理牙齿移动的设计，也有矫治器生产公司对于矫治器材料性能的提高和生产工艺的改良，这些策略对于牙齿移动效率的提高和复杂病例的治疗都有很大的帮助。该病例矫治过程中也借鉴了相同的思路，为了提高磨牙远移的效率，设计颌间Ⅱ类牵引加强上前牙支抗，同时选择双膜矫治器。与单膜矫治器相比，双膜矫治器薄厚膜交替佩戴的设计有一定的力学优势。薄膜弹性较大，初始矫治力更柔和；厚膜弹性较小，矫治力得到补充和维持，相同的牙齿移动距离，双膜矫治器的两次加力也更符合正畸“持续轻力”的力学原则，减小了初戴矫治器初始应力过大带来的牙周风险，提高了正畸的治疗效果。因此，在相同牙齿移动设计的前提下，合理选择使用双膜矫治器也是规避其临床缺陷，拓展临床应用的策略之一。
★作者简介★
顾泽旭，空军军医大学（原第四军医大学）口腔医院正畸科副教授、副主任医师、硕士研究生导师，中华口腔医学会正畸专业委员会青年委员。
许益蒙，硕士，医师。空军军医大学口腔医院正畸科。
